MANAJEMEN ENTERPRUINERSHIP
semuapun dapat membaca blog ini bagi yang ingin pintar berenterepriunership

INSTRUMENT AKREDITASI RUMAH SAKIT

By .Gatot Manggala

Instrumen  lengkap ada di
Std. 1.  FALSAFAH DAN TUJUAN.
Pelayanan di Kamar Operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan perawatan agar dapat tercipta koordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien selama dilakukan tindakan pembedahan.
S1.P1
Falsafah dan tujuan pelayanan harus konsisiten dengan falsafah dan tujuan rumah sakit.

Skor
:

0
=
Tidak ada falsafah dan tujuan tertulis.
1
=
Falsafah dan tujuan Kamar Operasi sedang dalam penyusunan.
2
=
Ada falsafah dan tujuan pelayanan Kamar Operasi tertulis, tapi belum konsisten dengan falsafah dan tujuan rumah sakit.
3
=
Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah dan tujuan rumah sakit.
4
=
Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Kamar Operasi. Diketahui dan dipahami oleh karyawan Kamar Operasi.
5
=
Ada falasafah dan tujuan Kamar Operasi tetrulis yang konsisten dengan falsafah dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan pimpinan RS. Nyata terlihat pada program kerja, kegiatan dan sikap-perilaku karyawan Kamar Operasi.

D.O :
Cukup Jelas

C.P :
- D
:
Falsafah dan tujuan Kamar Operasi. Upaya sosialisasi

- O
:
Kegiatan dan perilaku staf Kamar Operasi yang sesuai dengan falsafah dan tujuan.

- W
:
Staf Kamar Operasi.

Skor :


Keterangan :

S1.P2
Tindakan pembedahan dilakukan sedemikian rupa sehingga menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien.

Skor
:

0
=
Tidak ada kebijakan untuk menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien.
1
=
Ada kebijakan tidak tertulis
2
=
Ada kebijakan tertulis tentang informed consent.
3
=
Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Kamar Operasi.
4
=
Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang ditetapkan dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh semua staf Kamar Operasi.
5
=
Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang ditetapkan dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh semua staf Kamar Operasi disertai adanya evaluasi tentang hal tersebut.

D.O :
  1. Kebijakan adalah kebijakan untuk menghilangkan efek emosional operasi dan memberi rasa aman pada pasien, antara lain tentang infomed consent, penyuluhan, perilaku petugas terhadap penderita, dan prosedur pre-Medisal.
  2. Evaluasi adalah evaluasi kebijakan apakah sudah mencapai tujuan, apakah sudah dapat dilaksanakan dengan baik.
  3. Kebijakan tentang Informed Consent ditetapkan mengacu pada pedoman yang dimuat dalam :
c.1.  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
c.2.  Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik : HK.00.06.3.5.1866, tanggal            21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

C.P :
- D
:
Dokumen tertulis berupa notulen rapat yang membahas evaluasi SPO, bukti pelaksanaan Informed Consent, keputusan pimpinan RS.

- O
:
Sikap dan perilaku staf Kamar Operasi terhadap penderita dan keluarganya.

- W
:
Pasien yang akan dan sudah dioperasi, staf Kamar Operasi.

Skor :


Keterangan :

S1.P3
Kemampuan pelayanan Kamar Operasi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan masyarakat.

Skor
:

0
=
Tidak ada data untuk mengetahui kemampuan rumah sakit dan masyarakat.
1
=
Ada data tidak lengkap
2
=
Ada data lengkap belum diolah
3
=
Ada data tidak lengkap sudah diolah
4
=
Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis
5
=
Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis disertai rekomendasi kepada Komite Medis dan/atau pimpinan RS tentang tindak lanjut untuk menyesuaikan kemampuan Kamar Operasi dengan kebutuhan masyarakat.

D.O :
  1. Data yang sudah dianalisis adalah data yang sudah diolah dan menghasilkan suatu kesimpulan yang dapat dipakai untuk melakukan rekomendasi. Data yang baru diolah menjadi bentuk grafis, belum dapat dikategorikan sebagai sudah dianalisis.
  2. Rekomendasi dibuat berdasarkan data yang sudah dianalisis.
  3. Tindak lanjut adalah kegiatan untuk memantau kemajuan rekomendasi atau usulan yang diajukan.
  4. Data yang dimaksud adalah kegiatan pelayanan (per disiplin) yang dilakukan di Kamar Operasi, dan Data Rujukan Bedah keluar

C.P :
- D
:
Notulen rapat, data yang sudah dianalisis, rekomendasi


- O
:
-


- W
:
Kepala Kamar Operasi, Komite Medis.


Skor :


Keterangan :















PELAYANAN   RADIOLOGI
Std. 1.  FALSAFAH  DAN  TUJUAN.
Instalasi radiologi di rumah sakit memberikan pelayanan Radiodiagnostik dan pelayanan  radioterapi  sebaik-baiknya  kepada  penderita  yang  membutuhkan, dengan memperhatikan unsur bahaya radiasi; perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi; serta unsur “cost-benefit ratio”.
S.1 P.1.
Radiologi dan pelayanan imaging disesuaikan dengan falsafah dan tujuan yang terkait dengan visi misi  rumah sakit.
Skor :

0 =    Tidak ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi.
1 =    Ada  falsafah  dan  tujuan  Instalasi  Radiologi  yang  tidak  tertulis  dibuat  oleh Kepala Instalasi Radiologi.
2 =    Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, belum mengacu pada visi, misi rumah sakit. Dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi.
3 =    Ada  falsafah  dan  tujuan  Instalasi  Radiologi  yang  tertulis,  belum  mengacu pada visi misi rumah sakit. Dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi bersama-sama staf.
4 =    Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, mengacu pada visi, misi rumah sakit yang dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi bersama-sama staf.
5 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, mengacu pada visi, misi, rumah sakit yang dibuat oleh Kepala Instalasi bersama-sama staf, diberlakukan oleh Pimpinan Rumah Sakit.

DO :
-          Pelayanan Radiologi dan pelayanan imaging secara spesifik adalah pelayanan penunjang untuk mendukung pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat sesuai dengan fasilitas yang tersedia.
-          Falsafah Instalasi Radiologi dapat mengacu pada falsafah dan tujuan sesuai yang tercantum dalam standar I ini.

CP :
*         D  :  – Dokumen falsafah dan tujuan yang sudah diberlakukan.
- Visi misi rumah sakit
*         O  :  Instalasi Radiologi.
*         W :  1. Kepala Instalasi/ unit Radiologi / Ketua SMF Radiologi.
2. Staf Instalasi/unit Radiologi.

Skor :














Keterangan / Catatan :

S.1 P.2.
Pelayanan Radiologi dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan Rumah Sakit yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.
Skor :

0 =    Tidak ada Standar Pelayanan Radiologi.
1 =    Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis sesuai standar yang ditetapkan Departemen Kesehatan, belum ada standar profesi tertulis.
2 =    Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang ditetapkan Departemen  Kesehatan  dan  standar profesi buatan Ikatan Profesi, belum ada standar buatan SMF Radiologi dan SK pemberlakuan dari Direktur Rumah Sakit.
3 =    Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan Profesi dengan SK pemberlakuan dari Direktur, belum ada standar sendiri buatan SMF Radiologi.
4 =    Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan Profesi, standar buatan sendiri dengan SK pemberlakuan dari Direktur.
5 =    Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan Profesi, standar buatan sendiri dengan SK pemberlakuan dari Direksi, ada usaha untuk evaluasi mengikuti perkembangan teknologi kedokteran.

DO :
-         Standar Pelayanan Radiologi.
-         Standar Profesi oleh Ikatan Profesi.
-         Standar oleh SMF Rumah Sakit. Apabila ada mengoperasikan alat Multi Slice CT Scan, harus ada SOP.
-         SK Direktur.

CP :
*         D  :  Dokumen-dokumen sesuai DO.
*         O  :  –
*         W :  1.    Direksi Rumah Sakit.
  1. 2.       Ka. Unit/ Instalasi Radiologi.
  2. 3.       Ka. SMF Radiologi.
4.    Staf Radiologi.

Skor :








Keterangan / Catatan :

S.1.P.3.
Instalasi/unit kerja Radiologi memberikan pelayanan rutin rumah sakit dan pelayanan gawat darurat untuk 24 jam.



Skor :

0 =    Pelayanan Radiologi hanya untuk pelayanan rutin rumah sakit dalam jam kerja. Pelayanan untuk gawat darurat tidak ada. Petugas on call
1 =    Pelayanan Radiologi untuk pelayanan rutin rumah sakit dan untuk pelayanan gawat darurat dalam jam kerja dengan petugas on call.
2 =    Pelayanan rutin rumah sakit dan pelayanan gawat darurat hanya dalam jam kerja dengan petugas on site.
3 =    Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam. Petugas on call diluar jam kerja. Ekspertise hasil diluar jam kerja bukan oleh spesialis Radiologi.
4 =    Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam. Petugas on site. Ekspertise diluar jam kerja bukan oleh spesialis Radiologi.
5 =    Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam. Petugas on site, ekspertise oleh Spesialis Radiologi diluar jam kerja.

DO :
Petugas adalah Radiographer.

CP :
*         D  :  1.    Jadwal dan absensi petugas.
2.    Jadwal jaga on call spesialis radiologi .
*         O  :  –
*         W :  1.    Ka. Instalasi Radiologi.
  1. 2.       SMF Radiologi.
  2. 3.       Petugas



Skor :








Keterangan / Catatan :



REKAM    MEDIS

STANDARD 1.         FALSAFAH DAN TUJUAN

Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.
S.1.P.1. Rekam Medis untuk setiap  pasien dibuat sesuai Buku Pedoman  Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).
Skor
:

0
=
Tidak ada BPPRM
1
=
Ada BPPRM, edisi lama; tidak lengkap
2
=
Ada BPPRM, edisi lama; lengkap
3
=
Ada BPPRM, edisi baru; tidak lengkap
4
=
Ada BPPRM, edisi baru; lengkap
5
=
Ada BPPRM, edisi baru; lengkap; Telah diadakan sosialisasi kepada unit terkait.
D.O.

Penyusunan dan penetapan BPPRM harus mengacu pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada bulan Januari 1997.
Rekam medis sangat dibutuhkan untuk mendukung pendidikan dan penelitian dan juga menjadi instrumen penting dalam menangani masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit.
BPPRM diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus selalu diperbaharui melalui penetapan tertulis dari direktur rumah sakit. Yang dimaksud dengan “edisi baru” ialah jika BPPRM masih berlaku didalam kurun waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal terakhir BPPRM ditetapkan.
Yang diartikan dengan “lengkap” jika BPPRM memuat, (1) keputusan direktur rumah sakit, (2) Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, (3) semua formulir isian yang digunakan di rumah sakit, (4) semua Juklak/SOP yang berlaku, (5) struktur organisasi unit kerja rekam medis, (6) keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis.
BPPRM dapat dibagi menjadi 2 (dua) atau 3 (tiga) buku. Misalnya Buku I memuat keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis, struktur organisasi unit kerja rekam medis. Sedang, Buku II memuat keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, semua formulir dan Juklak/SOP.
Yang dimaksud dengan “sosialisasi” adalah penjelasan kepada unit kerja terkait agar dipahami secara garis besar isi BPPRM.



C.P.  :
D =
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis terkini / baru.

O  =
-

W  =
-



Skor


Catatan /keterangan :














DAFTAR DOKUMEN PELAYANAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT AKREDITASI.WEB.ID INDONESIA
Standar
Parameter
Nama Dokumen
Ada/Tidak
Keterangan
I
1
1
SK Pemberlakuan Falsafah dan Tujuan Bidang Keperawatan
Ada



2
Notulen Perumusan Revisi  dan sosialisasi  Falsafah dan Tujuan Bidang Keperawatan
Ada



3
Evaluasi Pelaksanaan Falsafah dan Tujuan Bidang Keperawatan
Ada



4
Kebijakan Bidang Keperawatan
Ada



5
Program Kerja Bidang Keperawatan
Ada



6
Evaluasi Program Kerja Bidang Keperawatan
Ada

II
1
1
SK Dir ttg Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Bidang Keperawatan
Ada



2
Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Rumah Sakit
Ada



3
Notulen Revisi Struktur Organisasi Bidang Keperawatan
Dan sosialisasi
Ada



4
SK Pengangkatan Jabatan Bidang Keperawatan
Ada


2
1
Petunjuk Pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan
Ada



2
Perjanjian Kerjasama dengan Institusi Pendidikan Keperawatan
-         Poltekes Indonesia
-         Poltekes ………………….
-         PSIK Unibraw
-         …………………..
Ada



3
SK Pengangkatan Pembimbing Klinik (Clinical Instructure)
Ada



4
Daftar Pengiriman Mahasiswa Praktik
Ada



5
Laporan Pelaksanaan Kegiatan Bimbingan Mahasiswa
Ada



6
Evaluasi pelaksanaan Bimbingan Mahasiswa
Ada


3
1
SK Pemberlakuan SAK Depkes 1997 sebagai acuan
Ada



2
SK Pemberlakuan SAK Khusus 2008
Ada



3
SK Pemberlakuan Standar Asuhan Kebidanan Depkes 2007
Ada



4
SK Pemberlakuan Standar Asuhan Kebidanan Khusus 2007
Ada



5
Notulen revisi SAK Khusus + Sosialisasi
Ada



5
Notulen penyusunan Standar Asuhan  kebidanan Khusus
Ada


4
1
SPO Pemberian  Informasi
Ada



2
Hak dan Kewajiban Pasie, RS, Perawat , Dokter
Ada



3
Tata tertib pasien dan pengunjung
Ada



4
Daftar Perawat Unit
Ada



5
Jadwal Visite dokter
Ada



6
Dokumen RS tentang informasi
Ada



7
Discharge planning
Ada



8
Dokumen RM ttg pemberian informasi
Ada



9
Denah Ruangan Perawatan
Ada

III
1
1
Kualifikasi  Kepala Bidang Keperawatan
Ada



2
SK Pengangkatan Kepala Bidang Keperawatan
Ada



3
Ijazah dan sertifikat Kepala Bidang Keperawatan
Ada


2
1
Standar Ketenagaan Keperawatan
Ada



2
Pola Ketenagaan Keperawatan
Ada



3
Sistem Penugasan Keperawatan
Ada



4
Program Mutasi dan Rotasi
Ada



5
Laporan Pelaksanaan Mutasi dan Rotasi
Ada


3
1
Standar Ketenagaan Bidang keperawatan
Ada



2
Perencanaan Ketenagaan Bidang Keperawatan
Ada



3
Perencanaan Tenaga Keperawatan Per Unit/Ruangan
Ada



4
Evaluasi ketenagaan Bidang keperawatan
Ada


4
1
Pedoman Rekrutmen
Ada



2
SK Pengangkatan Tim Rekrutmen
Ada



3
Program Rekrutmen
Ada



4
Evaluasi Kegiatan Rekrutmen
Ada


5
1
SOP: Pejabat Pengganti Keperawatan saat berhalangan
Ada



2
SOP: Pengaturan Jadwal Dinas
Ada



3
Format Jadwal Dinas
Ada



4
Evaluasi Penggunaan format jadwal Dinas
Ada


6
1
Juklak Supervisi keperawatan




2
SOP : Perawat Pengganti Kepala Bidang keperawatan
Saat tidak berada ditempat
Ada



3
Evaluasi Supervisi keperawatan
Ada


7
1
SOP: Perawat Terlatih Unit Khusus
Ada



2
SOP: Ketentuan Tugas Jaga  Unit Khusus
Ada



3
SK Pengangkatan Perawat Terlatih Unit Khusus
Ada



4
Jadwal Dinas Unit Khusus
Ada


8
1
Protap Pertemuan Berkala
Ada



2
Jadwal Pertemuan Berkala
Ada



3
Notulen Pertemuan Berkala
Ada



4
Evaluasi Pelaksanaan Pertemuan Berkala
Ada

VI
1
1
Standar Penghitungan Kebutuhan alat Bidang
Keperawatan
Ada



2
SK Penunjukkan Perawat sebagai Panitia Pengembangan
Rumah Sakit:
Ada



3
Daftar Inventaris Keperawatan
Ada



4
Denah Tata Ruang Keperawatan



2
1
SK Penunjukkan Perawat sebagai Panitia Pengembangan Rumah Sakit:
Ada



2
Anggaran Rumah Sakit




3
Kebijakan Rumah Sakit tentang mekanisme Perencanaan Pengadaan Alat
Ada



4
Dokumen Perencanaan Pengadaan alat per  unit
Ada


3
1
Daftar Inventaris alat khusus
Ada



2
Daftar perawat terlatih yang mengoperasional alat khusus
Ada



3
SOP: Penggunaan alat
Ada



4
SOP: Pemeliharaan Alat
Ada



5
Program Pemeliharaan alat
Ada



6
Dokumen Daftar Pemeliharaan alat
Ada



7
SK Pengangkatan teknisi (Petugas yang melakukan pemeliharaan alat)
Ada



8
Program Kalibrasi alat
Ada



9
Dokumen Daftar Kalibrasi alat
Ada

5
1
1
SK Pemberlakuan Kebijakan Bidang Keperawatan
Ada



2
SK Pemberlakuan Prosedur Pelayanan Keperawatan
Ada



3
Evaluasi Prosedur Keperawatan
Ada



4
Dokumentasi Pelaksanaan Prosedur Keperawatan
Ada



5
Notulen revisi Prosedur Keperawatan
Ada



6
Notulen sosilaisasi Prosedur Keperawatan
Ada



7
Evaluasi Prosedur Keperawatan
Ada


2
1
SK Pemberlakuan Pedoman Etik Keperawatan dan Kebidanan
Ada



2
Kerangka Acuan Pembinaan Etika Keperawatan
Ada



3
SOP: Pembinaan Etika Keperawatan
Ada



4
Alur Penanganan Masalah Etika Keperawatan
Ada



5
Format Laporan Kejadian
Ada



6
Dokumen Laporan Kejadian
Ada



7
Evaluasi dan Tindak lanjut Kegiatan Pembinaan Etika
Ada

6
1
1
Program Diklat Keperawatan
Ada



2
SK Penunjukkan Koordinator Diklat Keperawatan
Ada



3
Sistem Seleksi Kegiatan Diklat Keperawatan
Ada



4
Laporan Pelaksanaan Kegiatan Diklat Keperawatan
Ada



5
Evaluasi Program Diklat Keperawatan
Ada


2
1
Program Orientasi Perawat Baru  (Rumah Sakit)
Ada



2
Program Orientasi Perawat Baru  (Unit)
Ada



3
Laporan Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Perawat Baru
Ada



4
Evaluasi Program Orientasi Perawat Baru
Ada

7
1
1
Program Peningkatan Mutu Keperawatan
ada



2
SK Pengangkatan Panitia Peningkatan Mutu Pelayanan Keperawatan
ada



3
Laporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Keperawatan
ada



4
Evaluasi Program Peningkatan Mutu Pelayanan Keperawatan
ada


2
1
Program Peningkatan Mutu Keperawatan
Ada



2
Kerangka Acuan pemantauan Indikator Mutu medis dan pelayanan Keperawatan
Ada



3
SK pengangkatan Perawat pemantau Infeksi (ICN: Infection Nurse Controler)
Ada



4
Dokumen analisis , rekomendasi dan tindak lanjut Indikator mutu medis dan pelayanan
Ada


3
1
Program Pengendalian Infeksi Nosokomial Pelayanan Keperawatan
Ada



2
Dokumen analisis , rekomendasi dan tindak lanjut Indikator mutu medis (terkait dengan Infeksi Nosokomial)
Ada